第23章 漏了一项

早上，术后第一天。 林述推开门去14床查房。 老人已经醒了，精神状态还行。昨天做手术前脸上的那种惶恐不安退去大半，昨晚那双死死攥着被角的手，现在也松弛地放在了被面。 “感觉怎么样？” “还行，就是喘气的时候刀口有点疼，能忍。” 腹部的三个微创小切口覆盖着透明的无菌敷贴。林述轻轻掀起边缘看了一眼，没有渗血也没有异常红肿，切口干燥。 用听诊器听诊后，确认肠鸣音已经恢复到每分钟三到四次。 他翻开床头的病历写术后查房记录：体温36.5度，心率78，血压平稳。腹软，切口愈合良好，肠鸣音恢复。 记录完毕，他回到护士站的电脑前开始核对今天的主医嘱单。 抗感染头孢、补液葡萄糖氯化钠、止疼氟比洛芬酯，最后加上营养支持。他一项一项录入系统，核对无误后提交。 ... 十五分钟后。 护士站前台的内部座机响了起来。林述顺手接起。 里面传来护士长吕虹急促的声音。 “林医生，14床的术后医嘱我看了。预防血栓的抗凝药呢？” 他猛地愣住了。 “低分子肝素是腹腔镜术后常规抗凝预防手段，你没开。” 林述赶紧看了一眼电脑屏幕的医嘱列表。抗感染、补液、止疼、营养支持，唯独没有任何关于抗凝的指示项。 他确实漏了。 “我现在立刻补开。” 他的声音虽然表面平静，但后背已经出了一层薄汗，衬衫凉凉地贴在了皮肤上。 他打开医嘱系统。搜索低分子肝素钠4000IU，确认皮下注射，每日一次。 补开完成，确认提交。 吕虹在电话挂断前留下一句忠告。 “以后术后医嘱对着清单开，别凭记忆。” 电话盲音，林述僵坐在护士站盯着屏幕。 抗凝，术后抗凝预防DVT，深静脉血栓。 他在急诊诊断过DVT。郑美兰，左下肢肿胀，皮温升高，D-二聚体高，那是由彩超确认的确凿病例。 他比谁都清楚DVT有多致命，一旦脱落成肺栓塞，几分钟就能要了人的命。 他能在急诊迷雾中精准定性它，但在术后的常规管理中，却忘了提前上一道最重要的保命预防锁。 ... 林述懊恼地转过头。 丁楠正坐在旁边的电脑前开着15床的术后医嘱。 丁楠的屏幕边框上用透明胶带贴着一张A5大小的打印纸，上面是一份“普外科术后常规医嘱清单”，一共工整地列了十二大项。 每一项前方都画着黑笔对勾。 第一项抗感染，第二项补液，第三项止疼。 滑落到第七项：低分子肝素皮下注射，qd。 方框里同样打着一个明显的勾。 林述的视线深深定格在那张清单上。 丁楠注意到了他的目光。他什么废话都没说，只是默默将那张打印纸撕下来直接递给了林述。 “复印的。我特意多打了一份，这张给你去用。” 接过来后，林述将这十二大项从头到尾看了一遍。 抗感染，补液，止疼，营养支持，胃黏膜保护，引流管护理，抗凝，伤口护理，下床活动，深呼吸训练，血糖监测，出入量记录。 最后视线重重落在那第七项上。 他把纸妥善折好，放进了白大褂的贴身口袋里。 “谢谢。” “不客气，”丁楠边回过头打字边说，“我之前在骨科轮转的时候也犯过漏药错误，带教老师给了我这个清单，到了普外我又自己加了几项。” ... 下午。对14床进行术后第一天的二轮查房。 林述走进病房时，14床的老人正戴着老花镜半躺在床上刷象棋残局。见他进来便抬头问。 “怎么又来查了？” “再看一次。” 林述走到床边这刚一站定，视线就在老人的头顶上方捕捉到了一个淡蓝色的悬浮标签。 【不在切口】。 标签停留了两秒并没有消失。 林述先检查了腹壁切口，跟早上一样正常干燥。接着他做了一个多余的动作。 他从中上腹偏右的位置开始依次按压。不局限于切口周围，而是一路往下毯式排查到了右下腹。 当指腹探入那处区域时，指尖明显碰到了一处轻微的肌群反冲抵抗感。 14床老人猛地吸了一口冷气。 “疼？” “有点疼。” 林述立刻换了个位置，离刚才那个点两厘米，再按。 老人再次抽气。 “这里也疼。” 林述彻底松开双手，等待了两秒让组织复位，随后用指尖在原位置快速深压并猛然弹起。 老人的眉头紧紧皱了一下。 反跳痛。虽然极其轻微，但确确实实存在。而且没有腹部肌紧张。 林述抬头核视了三个切口。一个在脐部，一个在右上腹，一个在剑突下。 唯独这个发生离奇反跳痛的右下腹，完全没有任何切口！ 但在微创手术后，疼痛根本不应该出现在离切口那么远的空白地带。出现反跳痛意味着腹膜受了刺激，腹腔里绝对有不明刺激物在游走。 最常见的术后游走物只有一种——隐匿性渗血。 有了决断后，林述立刻跑回办公室找到了正在看CT片子的魏明川。 “魏老师出情况了。14床右下腹存在轻微的腹膜刺激征，压痛阳性，反跳痛可疑阳性。且完全不在切口附近。” 魏明川的自言自语骤然停止。他转头看了林述一眼，立刻起身快步走去病房。 亲自上手探查核实了患者的痛点反馈后，魏明川直起身果断下令。 “查个血常规，做一个腹部B超。” 结果很快出炉。 血红蛋白比术前下降了8个点，虽然不多但确实在降。 腹部B超也证实了，右下腹区域存在少量游离积液的暗区。 “少量渗血。” 魏明川看着B超单子说道。 “量不大先观察，补液扩容。四小时后再复查血常规，如果血红蛋白还在降再说。” 放下报告后，他用一种奇怪的目光打量着林述。 “你既然看切口好好的，怎么想到按右下腹那个位置的？” “习惯。”林述面不改色地扯出借口，“查体时习惯把每个区域都走一遍，不只限于切口附近。” “急诊教的？” “嗯。” 魏明川了然地点点头。 “好习惯，留着。” ... 回到护士站坐下后，14床头顶上的标签消失了。 视野左下角闪烁了一下。 【外科基础(25)】。 灰色的脚注“术后并发症早期识别”仅出现了一秒便随之消失。 标签稳稳地排在了内科铭牌和风湿免疫铭牌的下方。三个标签了，一蓝一绿一蓝。 电话再次响了起来。吕虹在催促。 “14床有渗血现象的话，加液量医嘱调整了吗？” “马上开。” 林述打开医嘱系统。这一次，他在敲击键盘前极为认真地掏出口袋里那张折叠清单，仔细对照核查了一遍，才安心开始执行。 ... 傍晚食堂。 林述端着青椒炒肉和紫菜蛋花汤找到了角落的位置。 陈原和骨科进修生姜雯正坐在一起聊天。陈原手里的筷子高高转着一块排骨，上下比划着说笑；姜雯则捧着酸奶吸管安静地听着。 等林述走过去坐下，陈原立刻眼睛一亮。 “哟，外科大佬来了。今天切了几个人啊？” “没切，看着别人切的。” “那也行，见血了没，怕不怕？” “见血了，还好。” 陈原刚把排骨扔进嘴里，一旁的姜雯擦了下嘴角插话。 “听说你今天在台上缝合被人说了？” 消息传得真快。林述看了她一眼。姜雯立刻指了指旁边嘴碎的陈原：“他说的。” 陈原理直气壮地笑着解释。 “我听组里一个进修生说的，说你缝合被顾燃挑了，间距不匀。这太正常了，顾燃谁不挑？她连进修生都骂哭过。” 他咽下排骨继续八卦。 “她外号就叫"两毫米"，因为她要求缝合误差必须精确到两毫米以内，整个普外科的规培生没一个不怕她的。” 他一边说一边摇头调侃。 “长成这样居然没人敢追。可惜了。” 姜雯斜了他一眼。 “你怎么知道没人追？” “我打听过，真没有。你想啊，万一亲个嘴她嫌你角度偏了两毫米怎么办？” 姜雯被这句话逗得笑出了声，赶紧用手背挡了一下嘴。接着她又正色说道。 “不过人家技术确实好。有人愿意当面挑你毛病是好事，没人挑你才可怕。我导师原话，转述给你的。” “你怎么说话跟老教授似的。”陈原白了她一眼，转头问林述。 “你服不服？” 林述压根没接茬，低头安静地吃着饭。 “你看他。”陈原指了指空气墙，“跟他说话永远这副德行，纯正的闷葫芦。” ... 晚上，宿舍。 陈原的房间里灯亮着。 桌上摊着厚重的规培考核复习资料，五颜六色的荧光笔散落了一地，有两个笔帽甚至没来得及盖。 他在努力背诵着肺功能的分级标准，背了三遍又合上书自我抽查，直到第四级时再次卡了壳。又翻开书看了一眼，合上继续说，这次第四级没卡。 这会儿手机亮了。姜雯发微信请教骨折CT片区辨识。 他打字回复：“看了。桡骨远端COlleS骨折，Smith那个你记反了。掌侧移位是Smith，背侧移位是COlleS。” 姜雯回了个捂脸的表情。 他耐心地发了一条长语音传授口诀。 “Smith朝手心，COlleS朝手背。Smith，S的开头也是弯的，记住了吗？” 放下手机后，整个房间恢复了安静。 他深吸了一口气，再次拿起那支粉色荧光笔看向书本。 窗外的路灯将他影子照在墙上，安静且沉默。 褪去了白天那种大大咧咧的浮夸，这是一个在深夜里死磕医考的二十六岁年轻人。 ... 林述的宿舍。 他没有练缝合。今天下午在值班室已经练了一个小时了，手指有点僵，指尖是麻的，持针器握久了。 他坐在床上，靠着墙拿手机翻相册。不是有意去翻，是拇指滑动时一不小心滑过了头，直接到了底。 照片很少，最新的几张还是食堂的菜色，是陈原拍了发群里让他保存的。 而最底部的几张陈年旧照，像素极低。 画面停在了一个四十多岁的短发女人身上。她穿着白色护士服，耳朵后别着黑发卡。她在笑，是那种被人喊了一声后轻快回头的笑颜。 但她的鼻梁两侧，分明挂着两块明显的对称蝶形红斑。那时候他还不懂医学，以为母亲只是冬天的脸被冻红了。 后来他彻底知道了那个病的全名：系统性红斑狼疮。 林述盯着照片，想起了今天自己漏开的抗凝药。 母亲当年看病的时候，五个科室割裂就诊，五份独立的病历没有人联系起来推演。没有人去看到全貌。 这种遗憾和错漏太致命了。就像他今天，哪怕他有着能直接提示【不在切口】的外挂，找到了腹腔深处的隐蔽渗血，却依然会因为基础不扎实而忘记上一道最基础的DVT抗凝锁。 他能看到别人看不见的罕见盲区，却照样会踩进别人绝不会掉进去的基础医疗漏斗里。 他把手机熄屏放下。 房间陷入黑暗。窗外的路灯透进来一丝微光，在墙壁上投下一条细线。 他静静闭上了眼睛。