第28章 八点钟

6:00。 林述在患者床边。 他盯了一夜。没睡。护士站的咖啡喝了两杯。纸杯还在桌上。 患者的腹痛又加重了。止疼药的效果在减退。间苯三酚的持续时间越来越短了。上一次给药是凌晨四点半。现在又开始疼了。 她的膝盖又屈回去了。紧的。比昨晚更紧。她的额头有汗。脸色比昨晚更白了。颧骨上那两片蝶形的红在苍白的底色上更明显了。像两片烧不起来的火。 他查了体。 腹部——压痛比昨晚重了。范围扩大了。脐周蔓延到了全腹。左下腹尤其明显。 肌紧张——还是不明显。 肠鸣音——比昨晚又弱了。一分钟一次。还有。但更弱了。 还有。 这两个字是关键。肠道还活着。还在动。但在变弱。 他开了一个血气分析和乳酸。 护士抽了血。送了。 十五分钟后结果回来了。 乳酸2.8。 正常上限是2。 高了。 乳酸升高意味着组织缺血缺氧。代谢从有氧变成了无氧。无氧代谢的产物就是乳酸。乳酸在血里堆积。数字往上走。 肠道在缺血。正在缺血。 这个数字会往上走还是往下走？他不知道。但它现在是2.8。它昨晚没有查——因为昨晚还没有理由查。现在有了。 他把结果拍了照。发给了魏明川。 魏明川回了两个字。 "收到。" 值班护士走过来。拿走了他桌上的两个空纸杯。扔进垃圾桶。然后放了一杯新的过来。热水。 她没有说话。她值了一夜。她知道他也值了一夜。 ... 7:15。 免疫指标部分回来了。 护士站的打印机响了。吐出一张纸。林述走过去。拿过来。 ANA：阳性。滴度1:640。 高滴度阳性。 他看着这个数字。 他妈妈的病历上——ANA1:320。 这个患者是1:640。更高。 然后他看下一项。 抗dSDNA抗体：—— 空的。 后面附了一行小字。灰色的。打印机墨淡了。但看得清。 "该项目需复测。结果延迟。预计12:00后出具。" 12点。 还要将近五个小时。 他看着那个空白。那个横杠。 韩峥八点到。抗dSDNA十二点出。中间差了四个多小时。 ANA阳性能说明什么？ ANA阳性的疾病太多了。感染可以ANA阳性。药物可以。肿瘤可以。干燥综合征可以。类风湿可以。甚至健康人都有一定比例ANA阳性。 单独一个ANA不能确诊SLE。 没有抗dSDNA——那个对SLE最特异的抗体——韩峥不会接受"这是SLE"这个判断。 补体。 他需要补体。 补体C3和C4。如果严重降低——结合ANA高滴度阳性加上六条以上的临床标准——可以达到2019年ACREULAR的SLE分类标准。不需要等抗dSDNA。 他看了一眼打印纸的下面。 补体C3：待出。 补体C4：待出。 还没出来。 他看了一眼护士站墙上的时钟。 7:18。 ... 8:00。 韩峥到了。 他穿着白大褂。扣子扣到最上面一颗。跟魏明川不一样。魏明川的白大褂口袋鼓鼓的塞满东西。韩峥的口袋是平的。什么都不装。 他走路快。步子大。皮鞋在地板上响。 到了之后先去病房。自己查体。他不问林述的意见。不看林述的病历记录。他自己查。 他按了腹部。四个象限。一个一个按。患者的眉头在每个象限都皱了。他按的力度比林述大。更深。更快。外科主任查体的方式——不是在寻找。是在确认。 他看了患者的脸。看了一秒。 他掀开被子。看了一下双下肢。网状青斑他也看到了。他没有说什么。他把被子盖回去了。 他看了化验。翻了一遍。 他看了CT。看了CTA。在电脑上自己调。窗宽窗位自己调。 十五分钟。 出来了。 他站在走廊上。双手插在白大褂口袋里。 魏明川在旁边。林述站在魏明川后面半步。 顾燃从换药室出来了。她知道韩峥来了。科室里韩峥一到所有人都知道。她站在护士站旁边。靠着柜台。手里拿着一份病历。没有翻。 "CTA排除了栓塞。"韩峥说。语速跟走路一样快。"但肠道在缺血。乳酸2.8。在升。" 他看了一眼魏明川。 "小肠壁增厚水肿。节段性。血供减弱。如果继续发展——坏死。穿孔。如果穿孔了再开——那是急诊手术。被动的。被动手术的死亡率你们知道。" 他停了一下。 "我倾向探查。腹腔镜先进去看一眼。如果肠道已经有坏死迹象——就地切除。如果没有——关腹。至少我们心里有数。" 他说完了。他在等魏明川的意见。 魏明川看了一眼林述。 林述知道这个眼神。你有话说就说。 "韩主任。" 韩峥的目光移过来。 "患者的查体有一些腹部以外的发现。" "说。" 林述把昨晚的发现重新说了一遍。 "双手近端指间关节对称性肿胀。面部颧骨区域可见淡红色皮疹。对称。蝶形分布。双下肢散在网状青斑。" 每一条之间停半秒。 "患者自述关节痛半年。口腔溃疡反复。脱发加重一年。日晒后面部红斑加重。" 继续。 "血常规白细胞2.8。血小板89。尿常规蛋白质两个加号。ANA阳性。滴度1:640。" 韩峥听着。 他没有打断。他的表情没有变。从头到尾一样。听完了。 他说了一句。 "ANA阳性能说明什么？感染也可以ANA阳性。药物也可以。" "1:640是高滴度。感染引起的ANA通常是低滴度的。而且她有六条以上符合SLE分类标准的临床表现——" "抗dSDNA呢？" 韩峥问的。直接的。 "延迟了。实验室说需要复测。预计中午出。" "中午。" 韩峥重复了一下这个词。 "你让我拿一个正在缺血的肠子去等一个中午才出的化验结果？" 他的语气不是生气。是陈述。陈述一个事实。 肠子在缺血。你让我等。 林述没有马上回答。 顾燃在旁边开口了。 "还有一个问题。" 她看着林述。 "如果按SLE治——大剂量激素冲击。甲强龙。对吗？" 林述点头。 "激素会抑制炎症反应。腹膜刺激征会被掩盖。" 她的语气跟在手术台上说"间距不均匀"一样。平的。事实性的。 "如果在激素治疗过程中肠道穿孔了——我们摸不出来。等我们发现的时候就是感染性休克。" 她说完了。她没有看林述。她看着韩峥。因为这话是说给决策者听的。 她没有在针对林述。她在说一个外科医生必须说的话。 她说得对。 林述知道她说得对。 ... 走廊上。 韩峥看了一眼手表。 "给你两个小时。" 他看着林述。 "十点钟之前。如果没有确诊依据——上台探查。" 他看了一眼魏明川。 "你跟他盯着。乳酸每小时查一次。如果超过4——不管有没有结果。直接上台。" 他走了。走得快。白大褂的下摆没有飘。他的步子太稳了。风跟不上。 两个小时。 林述看了一眼墙上的时钟。 8:42。 十点钟。 还有一小时十八分钟。 抗dSDNA不可能——中午才出。 补体——还没出。 他能做什么？ 他可以催实验室。催补体优先出结果。 他可以请风湿免疫科紧急会诊——如果风免科的高年资医生看了患者。说"高度疑似活动期SLE"。韩峥就有了另一个科室的背书。 不只是一个规培生的判断。是一个专科的判断。 两条腿走路。催补体。同时请会诊。 ... 林述找到了魏明川。 办公室。魏明川坐着。保温杯在手边。盖子没拧紧。 "魏老师。我想请风湿免疫科紧急会诊。" 魏明川看着他。 "你确定？" 这两个字不是在问他确不确定要请会诊。 是在问——你确定这是SLE？你愿意把你的判断摆在一个专科医生面前被检验？ 如果风免科来了。看了患者。看了化验。说"依据不足。不像SLE"—— 林述在韩峥面前就彻底没有筹码了。 十点钟。上台。探查。 "确定。" 魏明川看了他两秒。 然后他转过身。打开电脑。开了会诊单。"风湿免疫科紧急会诊"。他签了字。提交了。 然后他拿起座机。拨了号。 "检验科吗？普外科。有个急查的补体C3和C4。患者姓周。周雪梅。住院号……对。能不能优先出一下？我们这边急用。" 他听了一下。 "好。谢谢。" 挂了电话。 "他们说尽量。" 尽量。不是保证。 林述点了一下头。 "谢谢魏老师。" "别谢。" 魏明川看着他。他的手放在保温杯上。手指在杯壁上轻轻敲了两下。 "你要是对了——你救了她一刀。" 他停了一下。 "你要是错了——" 他没说完。 他拿起保温杯。拧开。喝了一口。拧上。 "韩主任那边我担着。" ... 9:10。 走廊。 林述经过病房门口。 患者的丈夫站在门外。 他没有坐。他站着。手插在外套口袋里。外套拉链终于拉上了。但里面的睡衣领子还是露着。他没有回家换衣服。他一夜没离开。 他看到了林述。他走过来。走得快。脚步有点乱。 "医生。她说又疼了。比刚才更疼了。" 林述停下来。 "我们在治疗。补液和止疼都在用。" "那怎么还是疼？" 他的声音提高了一点。不是生气。是害怕。害怕的人会提高音量。因为他觉得正常的音量没人听得见。 "你们到底怎么回事？是不是应该开刀看看？急诊的医生说可能要手术的。怎么上来了还不手术？她在里面疼成那样你们就——" 他没说完。 他的嘴唇在抖。 他低下头。 "对不起。我……我就是……" 他搓了一下脸。两只手从额头搓到下巴。手指是凉的。指甲边上有倒刺。搓了一夜的手。皮搓起来了。 "我知道你们在治。我就是怕。" 林述看着他。 "我理解。我们正在做进一步的检查。结果很快出来。出来之后会有一个明确的方案。不会让她一直疼的。" 他说这话的时候声音是稳的。 但他心里知道——如果十点钟之前补体不出来。风免会诊不到。她就要上手术台了。 他不确定那是对的。 他不确定。但他的声音是稳的。 因为这个男人需要听到一个稳的声音。 ... 9:25。 林述坐在护士站。等。 风湿免疫科的会诊还没来。他打了一个电话过去。值班的人说会诊医生在查房。查完就过来。 "大概还要多久？" "半小时左右。" 半小时。九点五十五。刚好卡在十点之前。 他挂了电话。看着墙上的时钟。秒针在走。他能听到秒针的声音。平时听不到的。现在走廊太安静了。就听到了。一下。一下。一下。 他打开电脑。看了一眼患者的生命体征记录。 血压9662。比一小时前降了一点。心率98。 还在可控范围内。但趋势不好。 他关了屏幕。继续等。 ... 9:35。 护士站的电话响了。 林述接了。 "普外科吗？你们催的那个补体。" 检验科的声音。女的。年轻的。像在读数据。 "C3出了。C4还在做。" "C3多少？" "0.21。" 0.21。 正常值是0.9到1.8。 0.21。 严重降低。极度降低。正常值的四分之一都不到。 他看着护士站的墙。他的手握着电话听筒。 指节发白。 0.21。 他妈妈的病历上——C30.42。已经很低了。医生说"补体消耗很严重"。 这个患者。0.21。 比他妈妈还低。 "好。收到。谢谢。" 他放下了电话。 他看了一眼墙上的时钟。 9:35。 还有二十五分钟。 ANA1:640。阳性。 补体C30.21。严重降低。 关节炎。蝶形红斑。光敏。口腔溃疡。血液系统异常——白细胞低、血小板低。肾脏受累——尿蛋白阳性。浆膜炎——腹腔积液。 免疫学异常——ANA阳性。补体降低。 2019年ACREULAR的SLE分类标准——入围标准ANA阳性。附加标准各项计分。总分超过10分即可分类为SLE。 他算了一下。 关节炎。6分。 蝶形红斑。6分。 血液系统——白细胞减少。3分。血小板减少。4分。 肾脏——蛋白尿。4分。 补体C3降低。3分。 ANA阳性。入围。 总分——超过了。远远超过了。 够了。