第408章 关格重症，降钾红线上的生死博弈

奥迪驶出云阳收费站，沿着城北主路行驶了二十分钟，最后停在一处封闭式住宅区内。 小王刷卡进入地下车库。 电梯直达顶层。 电梯门刚开，李长青已经等在外面。 他穿着深灰色羊绒衫，眼下发暗，袖口还留着折痕。 “林大夫，辛苦你跑这一趟。” 林易点点头，提着药箱走出电梯。 “病人现在怎么样？” “昨晚吐了三次，二十四小时尿量一百六十毫升。凌晨胸闷，吸氧后缓解了些。” “化验结果出来了吗？” “啊，侯主任带过来了。” 李长青领着他进屋，屋内设备齐全跟病房差不多。 一名五十岁出头的男人站在床头。 他穿着藏青色西装，手里攥着几张化验单。 李长青开口引荐。 “这位是医大附院肾内科侯磊主任，这位是江州市一院的林易。” 侯磊起身，伸手和林易握了一下。 “上次流感会议的时候见过一面，就是没来得及打招呼。” “侯主任，久仰大名。” 二人没多寒暄，侯磊把化验单递了过来。 “这是今早的化验单。” 林易接过化验单。 血肌酐七百一十八微摩尔每升。 估算肾小球滤过率六点八毫升每分钟。 血钾五点九毫摩尔每升。 尿素氮二十九点六毫摩尔每升。 二氧化碳结合力十七毫摩尔每升。 几项指标都压在危险区间。 和之前相比，肌酐下降了六个单位，血钾上升零点一，变化不算大。 侯磊推了推眼镜。 “血钾五点九是红线，超过六点五，按理说就得走急诊透析了，她现在心率五十八次，十二导联心电图暂时看不到尖峰T波，QRS时限也正常。” 他停了一下，视线落在林易的药箱上。 “我今天留在这里，主要盯着这条安全线，一旦出现心电图异常、进行性心动过缓、肌力下降，我必须干预。” “我明白分寸。” 林易把化验单放回床头柜。 “我先看人。” 护理床升起30度。 李淑芳半靠在床头，鼻导管接着氧气。 她今年74岁，面色黎黑，眼睑浮肿，脑门，鼻翼和下颌散着干白色结晶，皮肤粗糙，尿素霜已经形成。 被子盖到膝部，两条小腿露在外面肿胀发亮。 林易拇指压住胫骨前缘，五秒后松开，凹陷一个深坑，七八秒都没有恢复。 “奶奶，能说话吗？哪里最不舒服？” 老人半睁开眼，胸廓起伏偏快。 “胸口堵……恶心。” “肚子胀不胀？” “胀。” “今天排便了吗？” “嗯。” 老人的话不多，但意识还算清晰。 林易俯身靠近，对方呼气中带着一股明显的氨味。 他戴上手套，用压舌板抵住下颌。 “奶奶，来，张嘴。” 李淑芳艰难张口。 舌体胖大娇嫩，几乎撑满口腔。 舌缘压着一圈深齿痕，齿痕颜色发紫。 舌面覆盖灰黄厚腻苔，中根部垢浊板结，原有舌色已经被遮住。 林易抬起舌尖。 两条舌下静脉粗张迂曲，颜色暗黑，分支延伸到舌系带两侧。 他撤去压舌板，又摸了摸老人的腹部。 上腹胀满，按压后恶心加重，脐周腹壁有轻度水肿，肠鸣音每分钟两次。 右下腹触诊柔软，未触及局限性包块。 林易拉过椅子，三指搭上右手寸关尺。 轻取，指腹下空虚。 中取，搏动依旧弱。 他加重指力，直按至筋骨深处，细窄的脉管才落入指下。 脉象沉、涩、迟。 血流往来发滞，脉壁张力低，节律保持齐整。 他的中指移到右侧尺部。 尺脉沉伏。 按到最深处，回弹和根气都很弱。 林易凝视床头。 半透明词条贴着李淑芳头顶展开。 【患者：李淑芳，女，74岁】 【诊断：关格（脾肾阳虚，湿浊溺毒内闭证）】 【病机：脾肾衰败，湿浊溺毒壅塞三焦。上逆犯胃则呕恶不食，下闭肾关则尿少浮肿。】 【病因权重分析：脾肾阳虚为本，50%，湿浊溺毒内蕴中焦，35%，久病入络瘀滞，15%】 光幕收拢。 患者呕恶、尿闭、浮肿属于外在表现。 脾肾阳气衰败，水液失去蒸化，湿浊和溺毒壅在三焦。 中焦升降受阻，胃气只能上逆。 下焦气化停滞，尿量持续减少。 久病入络后，舌下静脉暗黑，脉涩，水湿与瘀血已经互相牵制。 林易摘下手套，看向侯磊和李长青。 “现在的情况按中医讲叫做关格证，脾肾阳气衰到极处，水和毒素堵在三焦，上面吐，下面闭，病根相同。” 李长青问道：“那还能喝汤药吗？” “患者胃气上逆，喝进去还会吐，强行增加入量，胸闷和水肿都会加重。” “只能走外治。” 林易打开药箱，取出一张处方笺，写方。 生大黄15克（后下），煅牡蛎30克（先煎），蒲公英20克，六月雪20克。 “药液浓缩到150毫升，温度控制在38度，做保留灌肠，外加神阙穴贴敷，针刺水分、阴交，松解中焦气机。” 侯磊接过方子，目光停在大黄和牡蛎两味药上。 “大黄导浊，降低含氮代谢物，这个方向我们肾内科有过临床研究。她的血钾五点九，肾脏排钾能力接近耗竭，肠道处理稍有偏差，血容量和电解质都可能波动。” “你确定能控住？” 林易指着处方上的煎煮参数。 “大黄和煅牡蛎煎出的药液渗透压高于血浆，结肠黏膜可以作为半透膜。” “控制药液浓度，温度和保留时间，浓度差会促使血液中的尿素氮，肌酐和部分中分子毒素向肠腔转移。” “大黄推动肠道排泄，煅牡蛎吸附浊毒，减少回吸收。” 侯磊看着他。 “高渗液会刺激肠壁，她肠黏膜脆弱，凝血也差，腹痛和出血风险怎么处理？” “先做低压清洁灌肠，排出直肠粪块，药液分两次注入，导管进入7到10厘米，单次入量150毫升，速度每分钟不超过20毫升，保留20到30分钟，容量负担有限。” 林易翻开操作单。 “一旦出现持续性腹痛、鲜血便、心率上升超过每分钟二十次，收缩压下降超过二十毫米汞柱，立即停止。” “血钾呢？”侯磊追问。