第184章 理论课你不会也要拿全场最高分吧？

中午吃饭的时候，陆晨给沈小柠发了消息。 【陆晨：上午解剖课考核全场最高分】 【小柠：啊啊啊啊你好厉害！！！】 【小柠：虽然我听不太懂解剖课具体做什么但是全场最高分就是第一名吗！！】 【陆晨：算是吧】 【小柠：那你中午有没有好好吃饭？】 【陆晨：在食堂吃的】 【小柠：好不好吃？】 【陆晨：还行】 【小柠：别说还行了你就是在糊弄我】 【小柠：你一定想念我做的饭了对不对！】 陆晨看着这条消息，想了想。 【陆晨：有点】 过了大概三秒钟。 【小柠：截图保存！第二次了！】 有些事不用说太多。 简短的两个字就够了。 吃完午饭，陆晨回到寝室休息了半小时。 下午两点的课是病理生理学专题讲座。 地点在培训中心的阶梯教室。 和上午的动手操作不同，这是一堂纯理论课。 但陆晨知道，纯理论课不代表轻松。 尤其是上课的人是北医三院急诊科的罗振宇教授。 …… 阶梯教室的空间很大，能容纳八十人，五十个学员坐下之后还有不少空位。 教室前方的大屏幕上已经投出了今天的课题。 “极端环境下多器官功能衰竭的病理生理机制与临床决策。” 陆晨找了一个靠前的位置坐下。 周浩然紧跟着坐在他旁边。 “理论课你不会也要拿全场最高分吧？” “看情况。” “你这话说得好没诚意。” 两点整。 罗振宇教授走进了教室。 五十出头的样子，身材微胖。 他戴着一副圆框眼镜，穿着一件格子衬衫。 看起来不太像一个教授，倒像一个退休的高中数学老师。 但他一开口说话，整个教室的气氛就变了。 “这堂课我不讲PPT。” 罗振宇站在讲台中央，双手插在裤兜里。 “PPT你们回去自己下载看就行了，我今天要做一件事。” 他转身，按下了遥控器。 大屏幕上出现了一份病历。 非常详细的病历。 患者信息：男性，47岁，建筑工人。 主诉：高处坠落伤后6小时送入急诊。 受伤机制：从12米高的脚手架坠落，落地时左侧身体着地，地面为水泥地。 初始生命体征：GCS评分8分，血压72/45Hg，心率138次/分，呼吸28次/分，血氧饱和度81%。 初步影像学：左侧多发肋骨骨折（第4至第9肋），左侧血气胸，脾脏破裂III级，骨盆多处粉碎性骨折，左股骨干骨折。 实验室检查：血红蛋白61g/L，血小板计数7210^9/L，乳酸12.8Ol/L，凝血酶原时间21.4秒，肌酐187μl/L，pH7.18。 诊断：多发创伤合并失血性休克，创伤性凝血病，早期MODS。 罗振宇让大家看了两分钟。 然后他开口了。 “这个病例是真实的。” “三年前，西北某省一家三甲医院的急诊收治了这个病人。” “从送入急诊到最终宣布抢救无效，一共经历了十四个小时。” “病人死了。” 教室里安静了一下。 “现在我需要你们做一件事。” 罗振宇点了一下遥控器，屏幕上出现了完整的诊疗记录，从入院到死亡的全部过程。 “你们用两个小时的时间，重新分析这个病例的整个诊疗过程。” “找出所有你们认为存在问题的环节。” “然后提出你们自己的方案。” “如果你们觉得这个病人还有救，告诉我怎么救。” “如果你们觉得这个病人确实没法救，告诉我为什么。” “限定两小时，到时间我会听你们的汇报。” 罗振宇说完，走到了教室后面，找了个位置坐了下来，拿出一本书开始看。 把时间交给了学员。 教室里开始了低声的讨论。 学员们有的独自翻阅病历，有的凑在一起交换意见。 陆晨快速浏览了整份诊疗记录。 入院后的处理流程是标准的，大量输血、输液、胸腔闭式引流、损害控制性手术。 急诊团队在入院后40分钟内完成了胸腔引流和腹腔探查，切除了破裂的脾脏，对骨盆骨折进行了外固定。 操作流程没有明显的失误。 但病人的情况在术后持续恶化。 术后2小时，血乳酸从12.8升到了18.7。 术后4小时，出现了弥散性血管内凝血。 术后8小时，肾功能彻底衰竭，血肌酐飙升到了487。 术后10小时，肝功能开始崩溃。 术后14小时，心脏骤停，抢救无效，死亡。 一个标准的多器官功能衰竭的死亡过程。 陆晨把这份诊疗记录从头到尾看了三遍。 然后他开始逐项分析每一个时间节点的处理细节。 两小时的讨论时间过去了一半的时候，教室里已经形成了几种主流观点。 第一种观点认为，初始手术处理不够彻底，脾切除后腹腔内可能残留了活动性出血源。 第二种观点认为，早期输血策略有误，成分输血的比例不合理，导致凝血功能进一步恶化。 第三种观点认为，骨盆骨折的处理应该更早进行介入栓塞而不是外固定，减少隐性出血量。 每一种观点都有道理，也都有人提出了相应的改良方案。 但罗振宇一直坐在后面，每当有学员主动去跟他讨论方案的时候，他只是摇头。 “不对，继续想。” 一个小时四十分钟过去了。 教室里的气氛变得有些焦躁。 能提出的方案基本都提出来了，但没有一个被导师认可。 陈昊站起来发言了一次，提出的方案是加大去甲肾上腺素的使用剂量配合早期ECMO支持。 罗振宇听完之后，摇了摇头。 “方向不对，你没有找到核心问题。” 陈昊的脸色不太好看，但也无从反驳。 周浩然试着提出了一个关于CRRT早期介入的方案，罗振宇听了之后说了一句“接近了，但不够”，然后继续摇头。 两小时快到的时候，罗振宇从后排站起来，走回了讲台。 “时间差不多了。” 他环视了一圈教室。 “你们的讨论很积极，提出的方案也都有一定的合理性。” “但你们忽略了一件事。” 他按下遥控器，屏幕上放大了诊疗记录中的一页。 实验室检查随访记录。 “你们看的都是大的处理策略，手术怎么做，输血怎么比，骨盆怎么处理。” “但没有人去仔细看这些数字。” 他指了指屏幕上密密麻麻的检验数据。 “这个病人在术后第2小时到第4小时之间，发生了一件事情，这件事情在当时没有被发现，也没有被处理。” “正因为这件事情没有被处理，后面才会出现不可逆的MODS。” “换句话说，如果在那个窗口期及时干预，这个病人有可能不会死。” 教室里安静了下来。 “但我今天的结论是。” 罗振宇的语气变得很郑重。 “在当前技术条件下，基于这份病历里的所有信息，这个病人确实没有逆转的可能。” “因为那个关键的窗口期已经过了，后面不管你怎么做都是事后补救，救不回来了。” “这就是急诊医学最残酷的地方。” “有些病人你不是不会救，而是你发现得太晚。” “好了，今天的课就到。” 他正准备关掉屏幕。 “罗教授。” 一个声音从五排靠左的位置传来。 不大，但很清楚。 所有人的目光都转了过去。 陆晨站了起来。 “我有一个不同意见。”