第635章 临床看多了，自然就会观察

次日早晨，陆晨七点起床，洗漱完毕后在酒店餐厅吃了早餐。 八点整，他出门步行去了鼎安一院。 清晨的空气很好，路上行人不多。 到了医院门口，他看到了一个熟悉的身影。 孙茂才。 副院长正从门诊大楼里走出来，手里拿着一摞检查单。 他今天穿了一身便装，不是昨天的西装。 看到陆晨的时候，他主动走了过来。 “陆主任。” “孙院长。” “超声做完了。” 孙茂才把检查单递给陆晨。 陆晨接过来看了一眼。 颈部血管超声显示，右侧颈内动脉起始段后壁可见一个混合回声斑块，大小约十几个毫米，管腔狭窄率约六成多。 跟他的系统判断基本一致。 “斑块表面不光滑，有溃疡样改变。” 孙茂才的声音有些紧。 “超声医生说这个不太稳定，让我赶紧做MRA。” “做。”陆晨把检查单还给他，“越快越好。” “已经约了，上午十点。” “好。” 孙茂才犹豫了一下。 “陆主任，你昨天说的那些体征，你是学过的，还是……” “临床看多了，自然就会观察。” 陆晨说得很平淡。 “我在急诊干了几年，什么样的病人都见过。” 孙茂才沉默了几秒。 “谢谢。” 他说完就转身走了，脚步比昨天快了不少。 陆晨看着他的背影，没有说什么。 一个副院长能在当天早上就来做检查，说明他还是把这件事放在心上了。 这就行。 剩下的事情，等MRA结果出来再说。 陆晨走进了鼎安一院的大门。 八点半，他到了住院部，找到了昨天说好的那间小会议室。 推门进去，钱裴济和顾正阳已经在了。 两人面前的桌上各放着一个厚厚的病历夹。 “陆主任来了。”顾正阳站起来招呼。 “早。” 陆晨拉开椅子坐了下来。 钱裴济给他倒了一杯茶。 “陆主任，咱们就不客套了，直接说病例。” “行。” 陆晨端起茶杯喝了一口，示意他开始。 钱裴济打开了病历夹。 “患者男性，六十一岁，肝门部胆管癌。” “去年在外院做了根治性切除，术后一直反复胆漏。” “胆汁引流量从术后的每天两百毫升，到现在半年了还有每天一百多毫升。” “患者体质消耗很大，体重掉了近二十斤。” 他翻到了一页CT影像。 “外院的手术记录我反复看过，胆肠吻合口的位置偏高，肝门部留了过多的缺血区域。” “而且这个患者的右肝管存在变异，是两支型，主刀医生在吻合的时候漏掉了其中一支细支。” “那支细支一直在漏，但外院一直以为是吻合口的问题，反复修补，越补越差。” 钱裴济说到这里，停了下来。 “我接手之后，看了原始影像和手术录像，判断问题出在那支被遗漏的变异胆管上。” “但现在的问题是，患者的腹腔粘连非常严重，肝门部结构紊乱，原来的吻合口已经被改得面目全非。” “要重新处理那支胆管，就必须把原来的吻合口拆掉重做。” “风险很大。” “我自己评估了一下，有把握，但不到七成。” 他看着陆晨。 “想听听你的意见。” 陆晨放下茶杯，把CT影像拉近了一些。 他盯着屏幕看了大约三十秒。 “这例患者，变异胆管的开口位置我标一下。” 他拿起桌上的笔，在打印出来的CT片上画了两个圈。 “第一支在肝门部的右前侧，位置比较浅。” “第二支在右后侧，靠近尾状叶，这个位置确实容易被遗漏。” “外院主刀可能只看到了前侧的粗支，没有注意到后侧这根细支。” 他放下笔。 “从影像上看，后侧这根细支的直径大概只有普通胆管的二分之一左右。” “现在的问题不是拆吻合口，而是要不要拆。” 钱裴济微微皱眉。 “你的意思是……不拆？” “拆了重做的话，腹腔粘连加上肝门部缺血，吻合口瘘的概率反而更高。” 陆晨靠在椅背上。 “可以考虑保留原来的吻合口，另外单独处理那根漏的细支。” “怎么做？”顾正阳插了一句。 “从肝实质内找到那根细支的近端，直接做肝内胆管空肠吻合，跳过原来那个有问题的吻合口。” 陆晨拿起笔，在纸上画了一个简图。 “这样不需要拆除原来的吻合口，手术创伤小得多，术后胆漏的风险也低。” “但这个方案对术中定位要求很高。”钱裴济说。“那根细支在肝实质内的走行很复杂。” “可以用术中超声辅助定位。” “如果术中超声看不清呢？” “那就要靠术者的触觉和对解剖结构的理解了。” 陆晨看着钱裴济。 “钱主任，您上次做肝移植的时候，有没有什么术中判断管道的经验？” 钱裴济想了一下。 “活体肝移植的时候，供肝的胆管变异率很高，有时候要靠手感去判断。” “那就对了。” “这例患者的变异胆管直径虽然细，但走行方向还是有一定的规律。” “从影像上可以大致判断它的路径，再结合术中探查的触觉反馈，定位应该问题不大。” 钱裴济看了陆晨画的图，沉默了几秒。 “你这个方案比拆吻合口要稳妥。” “但前提是那根细支的近端肝实质内没有严重病变。” “从CT上看，肝实质条件还可以。” 陆晨顿了一下。 “具体还是要术中探查之后才能最终确定。” “如果近端条件确实不好，那就只能拆了重做。” “但应该先尝试保吻合口的方案，不行再退而求其次。” 钱裴济点了下头。 “有道理。” 他合上了病历夹。 “陆主任，这个方案我会再仔细评估一下。” “如果可行的话，后面可能还要请你帮忙参与手术。” “没问题。” 顾正阳在旁边听着，插了一句。 “我那个病例更复杂一些。” 他打开了自己的病历夹。 “患者女性，三十八岁，车祸伤。” “骨盆粉碎性骨折，TileC3型，同时合并膀胱破裂和壁撕裂。” “入院的时候已经在外院做了初步处理，但骨折复位不理想，脏器损伤也只是做了修补。” “现在患者的情况是，骨盆环不稳定，后环骶髂关节脱位没有纠正，膀胱瘘持续存在。” “如果只处理骨折不处理瘘，术后感染的风险极大。” “如果先处理瘘再处理骨折，患者已经经不起第二次大手术了。”