6 第6章

心包压塞的处理是胸心外科医生最熟悉的部分。 切开膨隆的心包，暗红色的积血和血凝块在压力释放的瞬间涌出来，可很快就被吸引器“咻”地吸走。 徐云珂和程主任都不需要发力，已经将小女孩心脏的轮廓从血泊中浮现，让被压迫的心房和心室重新获得舒张的空间。 “体外循环，开机。” 一条人造血管流入氧合器里，暗红的静脉血顺着透明管道汩汩流入，在与氧气混合的瞬间，翻涌成无数细密的气泡，又迅速聚合成鲜红的动脉血，沿着另一条变温管道，经由离心泵头发出恒定而柔和的“嗒、嗒”声，开始回流到身体格外弱小的小患者身上。 “降温吧。” 低温灌注开始。 冰冷的停搏液顺着冠状动脉灌进去，心脏的温度在几分钟内从三十七度降到十几度。 心肌细胞在低温中进入休眠状态，耗氧量降到最低，原本还在微弱蠕动的心脏彻底静止下来，变成一团安静的、苍白的。 徐云珂脚下的踏板再一次调整了一下高度，手术灯的光斑随着她手得移动，聚焦在那片被撑开的胸腔正中央。 程忠群站在她对面，稳稳一助的位置。 从画完那几幅速写图到站上手术台，中间只隔了不到半小时，从切口道入路，程忠群的手、他的判断、他在每一个关键节点上恰到好处的配合。 也正是因为有程忠群在对面，徐云珂对这场手术才有了真正的底气。 若她此时旁边的医生是一个普通的心外科医生，徐云珂其实贸然做这个手术还真没什么大把握，毕竟手术可真不是仅一个双手的表演，那是需要一个团队支撑的舞台。 主刀是这台机器的操作者，但如果没有一助的配合、器械护士的默契、麻醉师的稳定、体外循环师的精准配合，操作者就是空有一双手，什么都做不了。 赞叹完，很快，她就全身心注意力都放在心内结构上。 心包填塞的原因找到了。 一片鲜红的主动脉暴露在术野中央。 找到撕裂的内膜破口。 游离，修剪，缝合。 主动脉修补在徐云珂手里走得很快，持针器在她指尖转动，缝线在血管壁上穿入穿出，每一针的间距几乎相等，线结打得干净利落。 程忠群在一旁做着暴露和牵引，两个人甚至不需要言语沟通，她的手往哪个方向走，他手里的拉钩就往哪个方向让。 像两辆在同一个车道上并排行驶的车，距离恒定，速度一致。 直到主动脉修补收尾，徐云珂的目光移向了心房附近那几条异位静脉。 她的呼吸节奏微微变了一下，她的手指在持针器上重新调整了一下握持位置，她将要开始处理那危险地带。 “程主任，我要开始横断了。辛苦了。” “把这条最高位的肺静脉上缘与上腔静脉横断。” “无损伤钳。” 她单手伸出，掌心朝上。 器械护士几乎在同一瞬间把钳子拍进她的手心，金属与掌心接触时发出一声短促的轻响，像击掌。 横断。 结扎。 切断奇静脉。 在奇静脉上方的腔静脉表面，她开始缝一圈荷包线。 针尖在血管浅层穿过，只挂住外膜和薄薄一层中膜，不伤及内膜，一圈缝完，线头收紧，像给一根管子的开口处缝了一圈可以收紧的抽绳。 “抽吸。” 吸引器探进来，吸走渗出的血液和冲洗的生理盐水，术野重新变得清晰。 “持针器。” 外科手术说到底，就是三步走，切开，切除或重建，缝合。 心脏外科也不例外，只不过把这三步搬到了一颗曾经跳动、将来还要继续跳动的心脏上。 只是相对于其他外科手术，在心脏血管上做缝合有更高的要求，而且最关键的还是对心脏的熟悉程度。 在教科书上，心脏的结构清晰得像一张3D地图。 主动脉弓画成红色的拱形，动脉韧带标注得像一根细绳，头臂静脉、上腔静脉、肺静脉，每一条血管的走向都用不同颜色标得清清楚楚，背几遍就能记下来。 可真切开人体，你低下头看到的是什么？ 一片红。 深红、浅红、暗红、鲜红，混在一起，像一幅只用红色颜料画的抽象画，肌肉是红的，血管是红的，被血液浸润过的结缔组织也是红的，偶尔能看到一点粉，那是心外膜下的一层脂肪。 除此之外，什么都没有。 那些教科书上用蓝笔红笔标注得清清楚楚的结构，全部淹没在同一片红色的海洋里。 有经验的医生护士能从这片红色里读出地图。 不单单靠眼睛读，是用手、用经验、用无数台手术积累出来的空间记忆。 哪里的质地偏韧，哪里摸上去触感不一样，哪里的温度比周围高出零点几度，这些信息比任何颜色标注都可靠。 而今天这间手术室里，从程忠群到器械护士，从麻醉师到体外循环师，每一个人都是能从红色里读出地图的人。 要知道从手术开始到现在，徐云珂和这间手术室里的任何一个人都没见过面的陌生人，但现在，她的手伸出去，器械会在正确的时间落在正确的位置，她的目光移向某个方向，程忠群的拉钩已经提前让出了空间，麻醉师在她需要降压的时候已经把药推进去了，甚至不需要她开口。 这种默契不是靠语言建立的。 有经验的医生、护士团队，即便是突然合作陌生的医生，甚至是陌生的术式，依旧能很稳定协作。 等做到吻合的时候，徐云珂还没开口，器械护士已经把7-0缝线递到了她手边。 心脏外科对缝线的要求高得离谱，线要够结实，能得拉住一颗每分钟跳几十次、每次收缩都带着好几公斤力量的心脏，又要够细，细到能精准吻合血管边缘，不损伤那层比宣纸还娇嫩的内膜。 这7-0缝线，这种规格采用美国药典标准，用数字+0表示，0越多，线越细，简单来说就是数字越大，线越细。 黄种人的头发直径大约是0.06-0.09毫米，这7-0差不多就是0.05毫米，比头发丝再细点。 紧随其后的是BV-1针，针身微微带弧，针尖锋利到能在放大镜下看到切削面的反光。 她用持针器夹住针体的后三分之一处，太靠前会遮挡视野，太靠后力量传导不到位，先把上腔静脉的近心端缝闭，这一针不能太深，窦房结就在这附近，心脏的“起搏器”，心脏的总电闸。 “其实必要时可以扩大ASD，保证右上肺静脉回流至左房途径的通畅，不过这孩子的缺损大小还行，所以直接能处理。”徐云珂做得时候，不由开始沟通术式经验，毕竟到这里开始，已经算在做arden。 程忠群“嗯”了一声，明显不是话多的。 “心房板障的缝针位置，尽量远离窦房结的预期部位。” 不过徐云珂并不介意，她继续一边缝一边说，声音不大，但手术室里每个人都听得见。 好吧。 其实她也在努力复盘以前那篇论文总结的信息。 老实说，该死的，她手术方法记得很清晰，当时论文写得不少，就记住了几句话。 不过好在手术的底气还在，即便相隔十多年，但依旧一切顺利。 手术进行到第六个小时的时候，徐云珂抬头看了一眼墙上的钟。 快五点了。 好像能赶上姐的晚饭。 然后她低下头，把最后几针收完。 “这类术式有三个要点。”她的声音比刚才轻了一点，有带了六小时连续站立的疲惫，但更多得是骄傲，总算在手术结束前想起了论文总结的关键要点，“第一，精确剪裁心包补片，必要时扩大房间隔缺损，保证右上肺静脉回流至左房的通路通畅。第二，心房板障的缝针位置尽量远离窦房结的预期部位。第三——” 她手指轻轻点了一下刚做完的吻合口，那片被重新连接的上腔静脉与右心耳交界处，缝线排列整齐得像一排袖扣。 “充分游离上腔静脉，确保上腔静脉与右心耳无张力吻合。” 最后一个结打完。 她松开持针器，把它放回器械台。 持针器和金属托盘接触时发出一声清脆的“叮”。 “清点器械。” 器械护士的声音立刻接上来，纱布、缝针、刀片、钳子每一件在手术开始前计数过的东西，都要在关胸之前重新数一遍，一件不能少。 “可以脱机？” 徐云珂看向角落里那两个人。 麻醉医生坐在监护仪前面，屏幕上的波形有节奏地跳动着，灌注师站在体外循环机旁边，一只手搭在流量调节旋钮上。 虽然她是主刀，但撤体外循环这件事，不由她来确定。 麻醉医生看了一眼监护仪上的数据，又看了一眼灌注师。 两个人交换了一个眼神。 “开始欠量。” 体外循环的流量开始缓缓下调。 心脏从完全依赖机器的状态，逐步过渡到半依赖，再到自己承担大部分的泵血工作，也就是循环的欠量停机。 流量降到百分之五十，百分之三十，百分之十。 所有人的呼吸都不自觉地变轻了。 此刻都盯着术野里那颗重新暴露在温暖血液中的小心脏。 刚刚手术非常顺利，出血量也在预期时间，时间也没有因为撕裂延长很久，可顺利并不代表着心脏能复跳。