第270章 一个特殊的患者

周五晚上八点四十，贺知舟正在值班室翻一篇关于围术期凝血功能管理的文献，护士站那边的呼叫铃响了两声。 刘姐的声音从走廊传过来，带着点急。 “贺医生，抢救室来人了，胸痛。” 贺知舟把平板扣在枕头上，趿拉着拖鞋走出值班室。 抢救室一号床上坐着一个头发全白的老人，穿着深蓝色的棉布外套，纽扣从下往上系得整齐。 旁边站着一个四十来岁的中年男人，应该是儿子，脸上带着那种不太确定要不要紧张的表情。 陈磊已经在床边了，正往老人胸口贴心电图的电极片。 “情况怎么样。” 贺知舟走到床尾，目光先落在老人脸上。 陈磊头也没抬，手上的动作没停。 “七十三岁男性，主诉胸背部疼痛四个小时，性质描述为撕裂样，既往有高血压病史十五年，平时口服氨氯地平。” 心电图机吐出纸带，陈磊撕下来递过去。 贺知舟接过来扫了一眼，窦性心律，ST段没有偏移，T波正常。 “心肌酶呢。” “刚抽了血送检，快速肌钙蛋白出了，阴性。” 陈磊把结果单递过来，语气里带着一种“看起来问题不大”的松弛。 贺知舟没接那张化验单，视线重新回到床头的老人身上。 老人坐得很直，双手平放在膝盖上，呼吸频率不快，面色没有明显的苍白或紫绀。 表情平静，甚至称得上从容。 但他描述的是撕裂样疼痛。 贺知舟走到床头左侧，把听诊器挂到耳朵上。 “大爷，右手伸出来。” 老人抬起右手，贺知舟把袖带缠上去测了一个血压，一百六十八比九十五。 他绕到床的另一侧。 “左手。” 左侧血压出来，一百四十二比八十八。 双上肢收缩压差二十六毫米汞柱。 贺知舟把袖带解下来的动作停了那么一瞬，然后继续往下卷，表情没变。 “陈磊。” 陈磊正在电脑上录入病历，听到叫他转过头来。 “开一个主动脉CTA，急诊加急。” 陈磊的手指悬在键盘上方。 “心电图正常，肌钙蛋白阴性，做CTA是因为……” “做。” 贺知舟把听诊器从脖子上摘下来塞进白大褂口袋，语调跟刚才没有任何区别，就一个字。 陈磊看了他一眼，没再问第二句，转回去在系统里开了检查单。 贺知舟在老人床边蹲下来，把声音放低了一点。 “大爷，我问您几个问题，您照实回答。” 老人微偏头看他，眼神清明，点了一下头。 “疼痛最开始出现的时候是什么感觉，是慢加重的还是一下子就很厉害。” “一下子的。”老人的声音很稳，语速不急。 “在家里坐着看电视，后背突然一下，像被什么东西撕开了一样。” “现在还疼吗。” “还疼，但没刚才那么厉害了，能忍。” 贺知舟观察着老人说话时的面部肌肉，眉头没有皱，嘴角没有抿紧，呼吸均匀。 七十三岁的人，描述着撕裂样的疼痛，表情却像在聊今天的天气。 这不是镇定，是老年人对疼痛信号的感知阈值本身就高。 他站起来走到CT申请单打印出来的地方，从出纸口抽出那张单子。 旁边老人的儿子凑过来，声音里带着犹豫。 “医生，我爸这个心电图不是正常的吗，还要做CT是什么情况。” “排除一个东西。” “什么东西？” 贺知舟把申请单递给护士，回过头看了那个中年男人一眼。 “现在说不准，等结果出来再谈。” 他没多解释，转身走回护士站。 刘姐正在整理输液架上的药袋，看他过来凑了个头过来。 “怎么了，有问题？” 贺知舟靠在护士站的台面边上，两只手插在白大褂口袋里。 “等结果出来就知道了。” 四十分钟后，CT室那边的电话打过来。 接电话的是陈磊，听了不到十秒，脸色就变了。 他放下电话转向贺知舟，嘴唇开合了一下。 “StanfOrdB型主动脉夹层，降主动脉起始部撕裂口，假腔已经形成，延伸到腹主动脉水平。” 贺知舟嗯了一声，站起身往抢救室走。 陈磊跟在后面，脚步明显比平时快了半拍。 “贺哥，心电图正常，肌钙蛋白阴性，我刚才差点就按胸痛待查心源性先留观了。” 贺知舟推开抢救室的门，没回头。 “留观到明天早上也不会出事，B型夹层急性期可以保守治疗。” 陈磊在他身后站住了。 “那您为什么还要急着做CTA？” 贺知舟走到老人床边，把监护仪上的血压数值看了一眼，然后才转过身。 “因为不诊断出来，就没人给他控制血压目标值，也没人监测假腔有没有扩大。” 他的目光落在陈磊脸上。 “你下一班值夜，如果这个老爷子按胸痛待查留观，你会把收缩压控制目标定在多少。” 陈磊张了张嘴。 “一百四以下？” “夹层患者收缩压目标是一百二以下，心率六十以下。” 贺知舟扭头看了一眼监护屏上跳动的数字，一百六十三。 “差了四十个毫米汞柱，这四十个差值在未来四十八小时里随时可能让假腔扩张甚至破裂。” 陈磊的喉结滚动了一下，整个人在原地站得笔直。 贺知舟没有再看他，走回护士站开始在电脑上打静脉降压的医嘱。 乌拉地尔微量泵入，目标收缩压一百一到一百二，心率控制在五十五到六十五之间。 陈磊跟过来，在旁边站了一会儿，才开口。 “贺哥，我有一个问题。” “问。” “您怎么看出来要做CTA的，心电图正常肌钙蛋白阴性的胸痛，鉴别诊断列表里主动脉夹层排位不算靠前。” 贺知舟把医嘱确认键按下去，往椅背上一靠。 “他的疼痛描述是撕裂样，教科书级别的典型描述。” “但很多患者描述胸痛的时候会用各种夸张的词……” “他说撕裂的时候语气很平。”贺知舟打断了他。 “七十三岁的老年人，长期高血压，痛觉阈值已经明显升高了。” 他手指在桌面上轻点了一下。 “他说撕裂样疼痛的时候，脸上没有任何痛苦表情。” “普通人描述撕裂样疼痛会本能地皱眉、护住胸口。” “他没有，他只是平淡淡地陈述。” 贺知舟的目光穿过护士站的玻璃窗，落在抢救室里那个坐得端正正的老人身上。 “这说明他的真实疼痛程度远比他的表现严重。” “加上双上肢血压差超过二十，这两个信号凑在一起，夹层就不是鉴别诊断列表里的某一项了。” “它是排名第一的嫌疑对象。” 陈磊站在旁边，手里攥着的那支笔被他无意识地转了好几圈。 贺知舟站起来，把椅子推回桌下。 “这种判断力不是我教你两句话就能会的。” 他走过陈磊身边的时候脚步没停。 “一千个胸痛患者看完之后，你的脑子会自动把那个不对劲的人筛出来。” “在那之前，按流程走不会错，但流程覆盖不到的地方，要靠你的眼睛和耳朵。” 抢救室里，乌拉地尔已经接上了微量泵，监护仪上的收缩压数字在缓慢下降。 老人依旧坐得很直，微阖着眼。 他不知道自己刚才离鬼门关有多近，也不知道接下来要面对什么。 贺知舟回到值班室，把平板重新拿起来，翻回刚才那篇文献。 看了两行，手机亮了一下。 方住院医发的消息：贺哥，我在家看到陈磊在群里发的CT结果了，B型夹层，血压差那个细节绝了。 贺知舟没回，把手机扣过去，继续看文献。 过了五分钟，手机又亮了。 还是方住院医：下周四讨论这个CaSe行不行，我想听您详细讲夹层的床旁快速识别。 贺知舟这次回了一个字：行。 然后把手机调成静音，塞到枕头底下。 监护仪的滴声从走廊那头隐约传进来，节律平稳。