第307章 写进教科书的东西

不到半天，陆仁仅仅通过平扫CT一眼看出肺栓塞的事，就传遍了整个心内科二病区！ 就连护士那边，就有不少人在念叨着，研究生里来了个很厉害的角色。 有人说，程时咏那个研一的研究生，眼睛是真毒，一张没打造影剂的平扫CT，都能看出肺动脉里的栓子。 也有人心里不太服气，觉得这多半是运气，凑巧碰上了，换自己多看一眼，未必就看不出来。 赵鹏就是不服气的那个。 他已经从昨天高钾血症的失败里回过神。 肺栓塞这个病，他不陌生。 跟着秦振邦这些年，他之前也诊断过好几例，疑难病例他都写过。 赵鹏心里憋着一股劲。 他觉得，高钾也好，平扫CT也好，都是偏门。 高钾是被用药和肾功牵出来的，平扫CT是凑巧。 陆仁会看肺栓塞，他也会啊！ …… 正巧，下午的时候，赵鹏就接诊了一个胸闷的病人。 他照例问了病史，拉了个心电图。 低头一看，眼睛一下子亮了！ I导联一个深深的S波，III导联一个Q波，T波还倒置着。 这是S1Q3T3！ 内科的教科书上，肺栓塞最经典的那个图形！ 赵鹏心里就一个念头：“机会来了。” 他把病人先安排好了之后，拿着心电图回到办公室。 “都过来，我给你们讲讲这个。”赵鹏把几个实习生和规培生都招呼了过来。 众人围了一圈。 赵鹏把心电图往桌上一放，指着那几个导联。 “这是个胸闷的病人，你们看，I导联一个深S，III导联有Q，T波倒置，这叫S1Q3T3，是急性肺栓塞最典型的心电图表现。” 一个实习生凑得近，问了一句：“赵师兄，这从哪儿看出来的？” 赵鹏讲得头头是道。 “急性肺栓塞，栓子一堵肺动脉，右心的负荷一下子就重了，心脏顺着钟向转位，就会出现这个图形。” “你们以后在急诊、在门诊，碰到胸闷喘憋的，看到这个，脑子里就要有肺栓塞这根弦。” 他说着，又拿起笔，在图上比了比。 “这个S波，是I导联上的，这个Q和倒置的T，在III导联。” “为什么会这样？因为右心一扩张，整个心脏的位置就变了，除极的方向跟着变，表现在肢体导联上，就是这么个图形。” 另一个实习生举手，又问了一句：“赵师兄，那是不是看到这个，就能直接按肺栓塞处理了？” “差不多。”赵鹏点了点头，“图形在这儿摆着，再结合他胸闷，基本就跑不了。你们记住，典型的东西，它之所以被写进教科书，就是因为它靠谱！” “这可是写进教科书的东西，错不了。” 众人恍然大悟，纷纷点头。 还有人拿手机把图拍下来，说要存着以后看。 赵鹏看着这一圈人，心里那点压了一天的得意，怎么都压不住了。 他甚至已经想好，等陆仁回来，他要怎么把图递过去，让对方亲口认一句。 他昨天丢的面子，今天能自己挣回来。 …… 这时候，办公室的门被推开。 陆仁从外面走了进来，手里拿着一沓刚签完的病历。 赵鹏眼睛一亮，立刻迎了上去，把那张心电图递了过去。 “陆仁，你来得正好。我这儿有个胸闷的病人，我看了图，觉得是肺栓塞。你不是眼神很好吗，你也帮我看看，是不是这个？” 赵鹏心里有着自己的算盘。 他已经把肺栓塞说出来了，陆仁如果按照他的来说，那就是拾人牙慧。 如果陆仁不按照他说的，那就肯定错了！ 周围的人一听，都看了过来，连旁边写病历的研究生也停了笔。 陆仁接过图，看了一眼。 他看得很快，只扫了几个导联，眉头就微微动了一下。 “这图，不是肺栓塞。” 办公室里，瞬间安静了一瞬。 赵鹏脸上的笑，更加的灿烂了 陆仁还真是为了和自己作对，强行说这不是肺栓塞吗？ …… 这时候，一个实习生忍不住开了口。 “陆师兄，可这是S1Q3T3啊，教科书上明明白白写了，这个图形就是肺栓塞的典型表现。” 旁边几个规培生也跟着点头。 “对，我课本上也看到过，印象特别深。” “赵师兄刚才还讲了，右心负荷一重，就会这样。” 陆仁没有急着反驳，他把图放在桌上，抬眼看了看赵鹏。 “我先问一句，这个病人，是突然一下子开始胸闷的，还是闷了一阵子？血氧多少，心率多少？有没有低氧，有没有一条腿肿，有没有长期卧床、做手术、坐长途车？” 赵鹏愣了一下。 他当时一门心思都在那张图上，这些东西，他问得不多。 “病人说胸闷有一阵子了，活动以后明显。”赵鹏犹豫道，“血氧我没特别留意，好像……还行。” 陆仁点了点头，没再多问病史，转向那张图。 “这就对了，S1Q3T3这个图形，确实和肺栓塞有关，可它没有你们想的那么神。” “真正的急性肺栓塞，十个病人里，能出现这个图形的，也就两三个，大部分人根本没有。” “而且，别的病也能出这个图形。右心负荷重、肺动脉高压、左后分支阻滞，甚至一个瘦高、心脏垂着的正常人，都可能有。” “光凭这一个图形，就给人下肺栓塞，证据不够。” 他拿起笔，在图上点了点。 “肺栓塞更常见的心电图，是窦速，是V1到V4这一片的T波倒置，是新发的右束支阻滞，是肺型P波。这些才是右心真被堵住、负荷真加重的表现。” “这张图，心率不快，没有右束支，胸前那几个导联的T波也没有倒置，只有III导联一个Q波。” “而且，这个Q波很窄，边缘很干净，不像是急性堵出来的。” “急性的东西，会有变化，会有一组导联跟着变。它孤零零地立在这儿，旁边什么都没有，更像是本来就长这样。” 他抬头，看着赵鹏。 “我的建议，先别急着下结论，给病人查一个D-二聚体，必要的时候再做CTPA。再翻翻他以前的心电图，如果以前就是这个图形，那更说明问题。” …… 办公室里，众人面面相觑。 赵鹏站在原地，脸色变了又变。 他本来想扳回一局，当着这么多人的面证明，他也会看肺栓塞。 可陆仁几句话，就把他那套“教科书图形”给拆解掉了。 赵鹏真的很想反驳，可一时竟找不到话。 他刚刚还觉得，这是自己反应快，一眼抓住了重点。 可现在被陆仁这么一问，他心里那点把握，竟开始发虚。 周围的实习生和规培生，也安静下来。 众人看看赵鹏，又看看陆仁，眼神里那点笃定，慢慢变成了疑惑。 教科书上写得清清楚楚的东西，为什么陆仁敢不认？ 这张图，到底是谁看错了？ …… 角落里，唐甜一直在听。 她悄悄拉了拉旁边的小周，压低声音。 “我算是看明白了，赵师兄是照着课本找图形，陆师弟是拿着病人看病，这俩看着一样，其实差着远呢。” 小周没敢接话，只是看了一眼站在中间的赵鹏。 赵鹏到底是没忍住，冲着陆仁说了一句。 “好，那我就去查D-二聚体，至于旧心电图，我也去问患者好。可万一查出来，就是肺栓塞呢？” 陆仁看着他，忽然一笑：“那就按肺栓塞治，我巴不得我看错了。” 他说完，转身回了自己的位置，把那沓单子放下，继续干活。 赵鹏盯着他的背影看了眼，拿着这份心电图，快步走出了办公室。 …… 他去了病房，找患者看能不能要到以前的资料。 D-二聚体已经抽了，结果还没出来。 这一问，还真有以前的心电图。 患者手上，有多份既往检查的心电图。 半年前，这个病人因为一次感冒，在急诊拉过一次心电图。 他点开那张旧图，放大了看。 III导联，一个Q波，T波倒置，和今天这张，几乎一模一样~ 赵鹏的呼吸滞了滞。 他不死心，又往前翻了一份，是一年多前体检时的，图形还是那样。 他盯着屏幕，半天没动。 如果这个图形，一年多前就有，那它就不是今天才堵出来的急性肺栓塞！ 赵鹏开始安慰自己。 旧图有，不代表今天就没有，万一他是老毛病叠上新栓塞呢？ 可他自己心里清楚，这个念头有多勉强。 …… 回到医生办公室。 赵鹏没有说话，他等那个D-二聚体的结果。 这时候，屏幕刚好刷新了一下。 D-二聚体的结果出来了。 在正常范围里，连临界值都没到！ 赵鹏盯着那个数字，心里咯噔一声。 一个真正的急性肺栓塞，体内在形成血栓、又在不停地溶解，D-二聚体几乎不可能正常。 这个结果，比那两张旧图，还更说明问题！ 肺栓塞的诊断，微乎其微…… ……